Judicialização na FioSaúde
Nesta publicação, a FioSaúde destaca a importância do impacto das ações judiciais na gestão do nosso plano de saúde.
Para entender a questão, é preciso lembrar que a FioSaúde atua dentro de um modelo chamado de mutualismo. Ele é assim denominado porque todos os seus beneficiários dividem juntos as despesas do plano de saúde. Funciona nos mesmos moldes de um edifício com vários apartamentos, no qual todos os moradores recebem mensalmente a cobrança das despesas condominiais, que muitos chamam simplesmente de “taxa do condomínio do prédio”.
No caso de um plano de saúde, os valores das mensalidades são os mesmos durante 12 meses. Com isso, a cada fim desse período anual, a gestão da FioSaúde elabora os chamados cálculos atuariais, de forma a fazer uma previsão de orçamento com as necessidades para o ano seguinte. Como o grande impacto está nas despesas assistenciais (nos custos das internações hospitalares e dos tratamentos de saúde realizados pelos beneficiários), o cálculo toma como base os procedimentos médicos que são cobertos pelos planos contratados pelos beneficiários, e que são listados em rol definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Qualquer custo de procedimentos fora do Rol da ANS e fora das regras de cobertura dos planos aos quais os beneficiários pertencem impactará em necessidade de mensalidades mais altas, a fim de garantir o rateio, já que haverá despesas médicas extras. É um rateio que é pago por todos os beneficiários do plano. E é aí que a judicialização causa os maiores impactos.
Dentro desse conceito de mutualismo, num plano de saúde, todos pagam quando um beneficiário ingressa com ação judicial buscando uma cobertura não prevista nas regras contratuais. É como aquele caso do condomínio com vários apartamentos. Se um morador judicializa uma questão a qual não teria direito de acordo com a convenção do edifício, todos os outros moradores pagarão pelos gastos extras referentes às garantias excepcionalmente concedidas a um único residente no local. E, no caso da FioSaúde, esses seriam valores que poderiam ser destinados aos pagamentos de despesas médicas da coletividade de seus beneficiários, e não a casos específicos, fora de regras de cobertura.
Em vista desse conceito de mutualismo, é importante que os beneficiários da FioSaúde observem antecipadamente as regras de cobertura do plano a que pertencem, de acordo com o regulamento acessível no site da FioSaúde (www.fiosaude.org.br). Além disso, em caso de necessidade de alteração de plano, a equipe do Atendimento está pronta para prestar esclarecimentos sobre diferenciais de cobertura e eventuais necessidades de cumprimento de carências.
As dúvidas podem ser encaminhadas para o email atendimento@fiosaude.org.br. Mais detalhes podem ser conferidos na página www.fiosaude.org.br/planos.
